Травматическая ампутация первая помощь и лечение

37-летней женщине грозит ампутация носа из-за небольшого пятнышка, которое оказалось раком кожи

Придя на прием к врачу, 37-летняя Мэнди Поллард была абсолютно не готова услышать свой диагноз. Женщина ожидала, что доктор пропишет ей кортикостероидный крем от экземы, тогда как ситуация оказалось куда более серьезной.

Когда Мэнди обнаружила небольшое пятнышко на кончике носа, она приняла его за обычное высыпание, которое со временем пройдет само собой. Однако пятно не только не уходило, но и продолжало увеличиваться в размере, иногда кровоточа по ночам. Тогда Мэнди решила обратиться за помощью к врачам, которые, после проведения биопсии, огорошили ее страшным диагнозом. Новообразование оказалось раком кожи, отличным от меланомы, и грозило женщине ампутацией носа. Для начала хирурги решили попробовать сохранить Мэнди нос и удалить лишь злокачественное новообразование, после чего на его месте у женщины осталась зияющая дыра, требующая дополнительной операции по реконструкции кончика носа.

Чтобы «залатать» сквозное отверстие, оставшееся после удаления раковых тканей, врачам пришлось трансплантировать кусок кожи с боковой части лица женщины, оставив при этом большой шрам вдоль уха.

Теперь Мэнди ждет, когда полностью восстановится и услышит окончательный вердикт врачей. Если контрольная биопсия покажет, что операция прошла успешно, и все раковые ткани были удалены, никакого дальнейшего лечения ей не потребуется. Однако в случае оставшихся раковых клеток женщине грозит ампутация большей части носа.

Мэнди поделилась своей историей, чтобы повысить осведомленность людей о раке кожи. Женщина признается, что никогда особо не любила загорать и всегда пользовалась защитными средствами от ультрафиолетовых лучей. Однако, нанося их на тело, она частенько забывала про лицо. Мэнди призывает всех пользоваться санблоками с головы до ног, независимо от времени года.

«Я снимаю нос и кладу на полку»

Британка Джейн Хардман несколько лет живет без носа. 49-летней женщине ампутировали эту часть лица из-за редкого аутоиммунного заболевания.

Ее история началась в марте 2012 года, когда ее неаполитанский мастиф резко вскочил и столкнулся с Джейн. Удар, который пришелся на лицо, был таким сильным, что из носа пошла кровь, пишет газета The Sun.

Собака умерла в 2015 году, и Джейн не обвиняет ее в случившемся – считает, что благодаря этому случаю, удалось выявить смертельно опасную болезнь.

Несколько лет состояние носа беспокоило женщину, а в июне 2014 года она попала к одному из лучших британских лицевых хирургов Дэвиду Робертсу, который и поставил страшный диагноз – гранулематоз Вегенера. Это аутоиммунное воспаление стенок сосудов, поражающее мелкие и средние кровеносные сосуды, из-за чего происходит отмирание тканей.

Нос пришлось ампутировать. Теперь Джейн носит протез. Несмотря на то что операция изменила ее жизнь, женщина говорит об этом совершенно спокойно.

– Каждую ночь, перед тем как ложиться спать, я снимаю нос и кладу на полку рядом с кроватью, – рассказывает Джейн Хардман. – Отверстие закрываю пластырем, а утром промываю его, поскольку через него выходит слизь, как у остальных людей через нос.

У Джейн шесть различных протезов.

– Каждый день я выбираю себе нос в зависимости от настроения, – говорит она.

Медицина мира

Уменьшение горбинки

Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх до уровня носолобного угла (рис. 1). Подсечение должно быть экономным, но достаточным для обеспечения адекватного уменьшения горбинки с последующим покрытием кожей. Хотя для достижения желаемого уменьшения или улучшения профиля требуется ее достаточное обнажение, сохраняют максимально возможную мягкотканную поддержку носа.

Читайте также:  Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Рис. 1. Отделение надкостничного лоскута начинается с (1) острой отслойки нескольких миллиметров выше каудального края носовых костей, с последующим созданием карманов с двух сторон (2) и их объединением по средней линии в ходе препаровки (3) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):26).

Чтобы понизить спинку носа, можно использовать остеотом или рашпиль, в зависимости от опыта и предпочтения хирурга. В принципе, для уменьшения и коррекции больших горбинок может использоваться остеотом, а для небольших — рашпиль. Для удаления самых больших выступов производится умеренная коррекция остеотомом, имеющим защиту с обеих сторон (рис. 2). Доводка осуществляется рашпилем из карбида вольфрама. Чтобы избежать отрыва верхних латеральных хрящей от крепления под поверхностью носовых костей, рашпиль направляют немного косо от средней линии.

Рис. 2. Хрящевая часть спинки носа, которая будет удалена, рассекается и остается прикрепленной к носовым костям. После отделения надкостницы для завершения удаления горбинки используется защищенный с двух сторон остеотом. Чтобы следовать запланированному профилю выше назиона и избегать смещения остеотома вправо или влево, нужна аккуратность. Удаление горбинки производится экономно, с окончательной доводкой рашпилем (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):268).

Остеотомии

Одним из первых хирургов, пропагандировавших остеотомию, был Jacques Joseph. Он выполнял ее снизу вверх от грушевидного отверстия до носового отростка лобной кости. Использование методики Joseph и других ранних хирургов-ринопластиков приводит к высокой частоте послеоперационных нарушений носового дыхания. К важным положительным техническим изменениям привело понимание того, что сохранение надкостницы и боковых поддерживающих связок нижних латеральных хрящей помогает уменьшить частоту нарушений проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому были разработаны современные методики остеотомии, принимающие во внимание влияние перемещения костей на функциональный и эстетический исход.

При выполнении остеотомии носа эстетическими задачами хирурга является (1) закрытие открытого свода носа; (2) выпрямление искривленной спинки носа; или (3) сужение боковых стенок носа. С функциональной точки зрения, хирург должен учитывать возможное влияние остеотомии на носовые дыхательные пути пациента. Строение носа каждого пациента уникально. В общем, остеотомия должна ограничиваться возможно более тонкой частью стенки носа. Средняя толщина стенки носа по ходу остеотомии должна быть 2,5 мм. Обычно используются следующие методики: латеральная остеотомия, выполняемая либо перфорационным, либо линейным методом; медиальная остеотомия; верхняя остеотомия и промежуточная остеотомия.

Латеральная остеотомия

Латеральные остеотомии выполняются для закрытия открытой спинки (открытой крыши) и сужения или выпрямления костной пирамиды носа. Существуют два основных метода ее выполнения: линейный (одним разрезом) и перфорационный. При линейном методе для создания разреза кости вдоль крылолицевой борозды используется остеотом (рис. 3). Наиболее часто остеотомия проводится высоким (передним), нижним (задним), высоким (передним) путем.

Рис. 3. Латеральная остеотомия начинается у переднего конца нижней носовой раковины и сначала ведется перпендикулярно к торцу грушевидного отверстия (положение 1). После этого разреза линия остеотомии изгибается по направлению к области медиального угла глазной щели (положение 2) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):30).

Читайте также:  Фуцикорт крем 15г N 1 купить в Полазна, описание и инструкция по применению лекарства, купить Фуцико

Выполнение латеральной остеотомии начинается на уровне прикрепления нижней носовой раковины. Для сохранения бокового прикрепления поддерживающих связок оставляется интактным маленький треугольник кости у грушевидного отверстия. Это помогает сохранить проходимость дыхательных путей. Далее, линия остеотомии продолжается вдоль крылолицевой борозды, пока она не изогнется вверх и кпереди, к самой тонкой части носовой кости на уровне нижнего края глазницы. Рассечение заканчивается на уровне медиального угла глазной щели. Если разрез провести выше — в более толстую кость носолобного шва, может развиться коромыслообразная деформация, при которой перелом носовой кости приводит к протрузии верхнего края перелома.

Верхний обратный перелом можно сделать, повернув остеотом, надавив пальцем или использовав чрескожную верхнюю поперечную остеотомию. В последнем случае 2-мм остеотомом делается маленькая просечка кожи на середине расстояния между спинкой носа и зоной медиального угла глазной щели. Через эту точку тем же остеотомом выполняются три или четыре маленькие перфорации, позволяющие мобилизовать носовую кость без нарушения поддержки со стороны надкостницы.

Для выполнения латеральной остеотомии может также применяться перфорационный метод. Вдоль желаемой линии перелома, чрескожно или из полости носа, делается ряд перфораций. Перфорационная остеотомия через нос может также быть использована для «выталкивания » носовых костей, смещенных медиально в результате ранее перенесенной травмы или операции. Задача состоит в смещении стенок носа вбок. Перфорационная остеотомия предпочтительнее в сложных случаях, таких как ревизионная ринопластика или операция после травмы, когда сохранение поддерживающих структур имеет критическое значение.

В исследованиях на трупах показано, что при использовании перфорационной техники сохраняется более значительная периостальная поддержка, чем при использовании линейной. Применяя линейную остеотомию, лучше исправлять очень искривленные носы или носы с толстыми боковыми стенками.

Медиальная остеотомия

Медиальные остеотомии выполняются, когда требуется мобилизовать боковые стенки носа. Они часто применяются для коррекции искривленного носа или для сужения широкого носа без горбинки. Медиальные остеотомии образуют угол между носовой костью и перегородкой и ведутся вверх, до контакта с линией верхней остеотомии или местом обратного перелома (рис. 4). При коррекции сильно искривленного или широкого носа медиальные остеотомии могут быть необходимы. Однако в случаях, когда требуется меньший объем коррекции, они могут вызвать неравномерность кости, и к ним следует подходить разумно.

Рис. 4. Медиальные остеотомии выполняются не всегда, а по необходимости, например, при очень широком или очень искривленном носе. Прямая или криволинейная остеотомия создает управляемый разрез на переходе к более толстой лобной кости (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):29).

Промежуточная остеотомия

Основными показаниями к промежуточной остеотомии являются:

1) сужение очень широкого носа, имеющего достаточную высоту (билатеральная остеотомия);

2) коррекция искривленного носа, когда одна боковая стенка гораздо длиннее, чем другая;

3) выпрямление заметно выгнутой носовой кости.

Промежуточная остеотомия выполняется параллельно латеральной остеотомии, приблизительно вдоль средней части боковой стенки носа. Точное медиальное/латеральное расположение линии остеотомии вдоль боковой стенки носа может быть изменено в зависимости от задач операции. Закрытая ринопластика обычно выполняется маленьким остеотомом (например, 3 мм) через межхрящевой разрез и ведется в цефалическом направлении к месту верхнего перелома. При открытой ринопластике промежуточная остеотомия выполняется раньше латеральной остеотомии, так как промежуточный разрез трудно сделать после латеральной мобилизации кости. Мягкие ткани следует оставить прикрепленными к носовой кости для дополнительной поддержки.

Читайте также:  Кариотип человека в норме и при патологии

Послеоперационный период

После выполнения остеотомии возникает легкий или умеренный отек мягких тканей и, кроме этого, могут развиться экхимозы и периорбитальный отек. Послеоперационный отек можно значительно уменьшить наложением холодного компресса и поднятием головы на 30° в первые 24 ч после операции. Можно провести антибиотикопрофилактику. Носовые тампоны, если они использовались, извлекаются через 24 ч, а носовые шины снимаются через 1 нед. Некоторые хирурги рекомендуют выполнение манипуляций, при которых пациент пальцами с обеих сторон носа производит умеренное надавливание кнутри для предотвращения смещения недавно медиализированной путем остеотомии костной пирамиды.

Особые случаи

Чрезвычайно искривленный нос

Описанные выше методики остеотомии можно использовать сочетанно для коррекции любой анатомической деформации костной пирамиды носа. Например, при посттравматическом или длительно и сильно искривленном носе для предотвращения стойкого послеоперационного искривления важно полностью мобилизовать ее сегменты. В этой ситуации остеотомии выполняются последовательно, начиная со стороны, противоположной искривлению (например, при смещении пирамиды влево начинать следует с правой латеральной остеотомии). Обратите внимание, что это напоминает перелистывание страниц открытой книги, когда стенки носа и перегородку можно представить ее страницами (рис. 1). Это позволяет создать пространство, внутри которого можно выровнять искривление.

Рис. 1. Для коррекции искривленного вбок носа выполняется серия остеотомии в последовательности, сходной с открыванием книги (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):33).

Широкий нос

Удаление большой горбинки с широкого носа может привести к широкому открытию спинки. Выполнение стандартной остеотомии может позволить сместить носовые кости для закрытия крыши. В месте соединения носовой кости и перегородки могут оставаться осколки или остаточные клинья кости или хряща. Их необходимо удалить до закрытия крыши. В некоторых случаях, когда высота носа достаточна и носовые кости имеют значительную толщину или выпуклость, для достижения адекватного сужения может потребоваться выполнение двусторонней промежуточной остеотомии.

Короткие носовые кости

В ходе предоперационного осмотра пациента необходимо оценить длину костей носа и состав горбинки (костная или хрящевая). Пациенты с короткими костями носа, по данным пальпации, обычно имеют первично хрящевую горбинку. В этом случае хирургу следует избегать как избыточной мобилизации носовых костей посредством остеотомии, так и избыточного удаления костей спинки носа рашпилем или остеотомом. Горбинку спинки носа иногда можно понизить без выполнения остеотомии. Для сохранения максимальной мягкотканной поддержки может быть применена перфорационная остеотомия. При этом желателен верхний перелом по типу зеленой ветки, так как он также позволяет избежать избыточной мобилизации тонких, коротких костей носа.

Резюме

При вмешательствах на деформированной пирамиде носа требуется системный подход. Его составной частью является точный дооперационный и интраоперационный анатомический анализ костной деформации. Глубокое понимание различных техник коррекции этих деформаций позволяет хирургу наиболее адекватно воздействовать на измененную форму пирамиды с достижением оптимального послеоперационного результата.

Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami и Wayne F. Larrabee Jr.

Ссылка на основную публикацию
Топ-5 продуктов для молодости и сексуальности
Разновидность эстрогена в таблетках Эстроген принято относить к разновидности стероидных женских половых гормонов, вырабатываемых фолликулярным аппаратом яичников. Однако, некоторая его...
ТОП 10 противовирусных препаратов для взрослых список лучших лекарств 2019
Показания к приему препарата Интерферон для детей и взрослых - форма выпуска, механизм действия, отзывы и цена Лекарственное средство широкого...
ТОП 10 упражнений, чтобы убрать второй подбородок
Идеальный овал лица: 2 простых упражнения Оказывается, чтобы избавиться от второго подбородка, вам нужно потратить всего две минуты в день...
Топирамат цена, Топирамат купить в Москве от 280 руб, инструкция по применению, аналоги, отзывы
ТОПИРАМАТ (TOPIRAMATUM) Фармакологические свойства противоэпилептическое средство группы сульфатзамещенных моносахаридов. Топирамат снижает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии...
Adblock detector