Тиреоидит — диагностика и лечение в Москве, цена

Эндокринология

Направления

  • Заболевания гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников
  • Сахарный диабет
  • Antiage терапия
  • Денситометрия
  • Метаболический синдром
  • Нарушение гормонального фона
  • Остеопороз
  • Диагностика и лечение нарушений липидного обмена

Услуги

  • Гормональные исследования
  • Биоимпедансометрия
  • Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторинга
  • Помповая инсулинотерапия
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
  • Обучение мониторингу состояния

Специалисты

Заведующая поликлиническим отделением, врач-гинеколог, эндокринолог

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Врач акушер-гинеколог, эндокринолог

Кандидат медицинских наук

Галерея

Преимущества

Свыше 58 000
пациентов в год

Доктора и
кандидаты наук

Эндокринология изучает строение и функцию органов, вырабатывающих гормоны, а также механизмы гормонального контроля работы всех систем организма.

Оказываем комплексную медицинскую помощь при:

  • Заболевании щитовидной железы
  • Заболевании гипофиза, надпочечников, паращитовидных желез
  • Диабете
  • Вторичной артериальной гипертензии
  • Половой дисфункции у мужчин, гинекомастию
  • Дисфункции яичников, нарушении менструального цикла
  • Преждевременной менопаузе и климактерических расстройствах
  • Нарушении обмена веществ
  • Остеопорозе и метаболических заболеваниях скелета

Проводим профессиональный непрерывный мониторинг уровня глюкозы, оценку нарушений обмена веществ, заместительную гормональную терапию. Помогаем беременным пациенткам с эндокринной патологией.

Проводим обучение использованию индивидуальных инсулиновых дозаторов (помп), флеш- мониторингу глюкозы и контролю диабета.

Почему после родов возникает тиреоидит и как его можно вылечить

Послеродовой тиреоидит – транзиторное (временное) воспаление щитовидки, которое возникает в течение года после родов. Проявляется хронической усталостью, нарушением лактации, формированием болезненных узлов на шее, выпадением волос, депрессивным состоянием. Для выявления причины эндокринных расстройств прибегают к сцинтиграфии и УЗИ щитовидной железы, анализу крови на тиреоидные гормоны. В 97% случаев ограничиваются консервативным лечением с применением гормональных средств.

  1. Что провоцирует дисфункцию щитовидки после родов
  2. Основные симптомы
  3. Чем опасно заболевание
  4. Методы диагностики
  5. Как отличить тиреоидит от послеродовой депрессии
  6. Лечение воспаления щитовидки
  7. Послеродовой тиреоидит и грудное вскармливание
  8. Прогноз и профилактика

Что провоцирует дисфункцию щитовидки после родов

Послеродовой тиреоидит – патология, которая возникает из-за некорректной работы иммунной системы. Обычно симптоматика проявляется в течение года после рождения ребенка. Но чаще всего пациентки жалуются на ухудшение самочувствия на 8-14 неделях послеродового периода.

Причина тиреоидита кроется в естественном угнетении функций иммунной системы при вынашивании плода. В период беременности формирующаяся плацента и зародыш вырабатывают белки, которые понижают резистентность организма. Это необходимо для уменьшения риска отторжения эмбриона после его имплантации в матку.

Но после рождения ребенка функциональная активность клеток-защитников восстанавливается. Иногда в это период иммунная система дает сбой и начинает выделять антитела против щитовидной железы.

В клинической эндокринологии тиреоидит у женщин в послеродовом периоде рассматривают как вариант аутоиммунной тиреопатии – болезни с генетической предрасположенностью, вызванной аутоиммунным воспалением щитовидки.

Факторы, провоцирующие послеродовой тиреоидит:

  • Сахарный диабет. У женщин с диабетом 1 типа понижена ночная выработка гормона аденогипофиза (тиреотропина), который стимулирует синтез трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). На фоне снижения функции щитовидной железы и аутоиммунных сбоев возрастает риск тиреоидита.
  • Патологии щитовидки. Женщины, которые перенесли болезни щитовидки, страдают воспалением железы в послеродовом периоде в 3 раза чаще.
  • Повторные беременности. После каждых родов риск аутоагрессии к клеткам щитовидки (тироцитам) увеличивается в 1.5-2 раза. Поэтому тиреоидит чаще обнаруживается у повторнородящих пациенток.
  • Высокий титр антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (антиТПО). Послеродовой аутоиммунный тиреоидит диагностируется у 25% пациенток с повышенным АТ-ТГ и у 50% – с антиТПО.

Феномен иммунной реакции – ключевое звено в механизме послеродового аутоиммунного тиреоидита. После рождения ребенка в женском организме возрастает количество антиТПО, что обусловлено усилением синтеза иммуноглобулинов после долгого подавления иммунитета. Тиреотоксикоз возникает из-за воздействия на тироциты комплекса сложных белков, которые изначально синтезировались для защиты организма от чужеродных объектов.

Основные симптомы

Атака аутоантителами щитовидной железы приводит к разрушению ее функциональных клеток. Из них высвобождаются йодсодержащие гормоны, поэтому сначала болезнь проявляется как тиреотоксикоз. У 8 из 10 пациенток наблюдается трехфазное течение тиреоидита.

Фазы послеродового тиреоидита:

  • тиреотоксическая;
  • эутиреоидная;
  • гипотиреоидная.

Первая фаза проявляется на 8-12 неделях послеродового периода. На дисфункцию щитовидки указывают:

  • быстрая утомляемость;
  • тревожность;
  • тремор рук;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение массы тела;
  • чрезмерная потливость;
  • нарушение сна.

После 12 недели самочувствие женщины улучшается, признаки эндокринных нарушений исчезают. Эутиреоидная фаза длится не более 4-7 недель, после чего проявляются признаки гипотиреоза. Последняя фаза длится от 4 до 6 месяцев.

Читайте также:  Темные круги под глазами откуда они и что с ними делать - BBC News Україна

Не исключено парадоксальное течение тиреоидита после родов. У 40% пациенток он проявляется только симптомами гипотиреоза, еще у 20% – тиреотоксикоза.

Без лечения послеродовой аутоиммунный тиреоидит прогрессирует. Антитела продолжают бомбардировать щитовидку, поэтому количество работоспособных тироцитов сокращается. Концентрация Т3 и Т4 уменьшается, и фаза эутиреоза сменяется гипотиреозом.

Симптомы послеродового тиреоидита в гипотиреоидной фазе:

  • медлительность движений;
  • снижение температуры тела;
  • набор веса;
  • отечность век;
  • снижение интеллектуальных способностей;
  • апатичность;
  • сонливость;
  • непереносимость холода.

Начиная с 19 недели послеродового периода признаки гипотиреоза нарастают. Женщины жалуются на выпадение волос, сухость кожи, боли в мышцах. Через полгода функции иммунной системы восстанавливаются, поэтому признаки тиреоидита исчезают.

Чем опасно заболевание

Послеродовой аутоиммунный тиреоидит требует медикаментозного лечения. Без приема иммуносупрессивных препаратов возрастает риск перехода транзиторного (кратковременного) гипотиреоза в постоянный. Согласно статистике, осложнение возникает у 1/3 женщин с послеродовым воспалением щитовидки. Они вынуждены в течение всей жизни принимать заменители йодсодержащих гормонов.

Пациентки с тиреопатиями в 5 раз чаще сталкиваются с тиреоидитом при повторных родах.

Существует взаимосвязь между затянувшейся гипотиреоидной фазой болезни и послеродовой депрессией. Утрата способности получать удовольствие от жизни в 3 раза чаще выявляется у женщин с дисфункцией ЩЖ.

Методы диагностики

Диагноз послеродовой тиреоидит устанавливается эндокринологом после комплексного обследования. Во время сбора данных врач расспрашивает о жалобах на самочувствие, пальпирует ЩЖ.

Выявление фазы тиреоидита – основная задача диагностики. По результатам исследования врач отличает патологию от тиреоидита Хашимото и Базедовой болезни, определяет подходящую тактику терапии.

Методы выявления тиреоидита у женщин в послеродовом периоде:

  • Анализ крови на антитела к ТПО. АТ к тиреопероксидазе выявляются у 80% больных, при этом уровень антител к рецепторам ТТГ всегда остается в норме. При Базедовой болезни оба типа АТ превышают референсные значения.
  • Анализ на ТТГ, Т4 и Т3. В тиреотоксической фазе уровень ТТГ всегда повышен, а Т4 у 50% женщин остается в норме. При диффузном токсическом зобе гормоны сильно превышают нормальные значения, а ТТГ понижен.
  • УЗИ щитовидки. Из-за повреждения тироцитов эхогенность щитовидки уменьшается, но вследствие воспаления объем железистой ткани незначительно увеличивается.

Женщинам, которые не кормят ребенка грудью, назначают сцинтиграфию щитовидки. В организм вводится радиоиндикатор, который поглощается клетками щитовидной железы. В ходе радиологического исследования эндокринолог выявляет гормонально активные (горячие) и неактивные (холодные) зоны. При Базедовой болезни обнаруживаются горячие узлы, а при послеродовом тиреоидите они отсутствуют.

Как отличить тиреоидит от послеродовой депрессии

Депрессия – характерный симптом тиреоидита в гипотиреоидной фазе. Между заболеваниями есть прямая взаимосвязь, поэтому самостоятельно определить первопричину ухудшения психоэмоционального состояния сложно.

При патологии щитовидной железы пациентки жалуются не только на апатичность, но и на соматические нарушения. Послеродовой тиреоидит подозревают в случаях, когда плохое настроение сочетается с:

  • хроническими запорами;
  • сухостью кожи;
  • снижением аппетита;
  • ломкостью ногтей;
  • невнимательностью;
  • ухудшением памяти;
  • храпом во время сна;
  • одутловатостью лица;
  • онемением кистей;
  • звоном в ушах;
  • набором веса.

При трехфазном течении тиреоидита депрессивному состоянию предшествуют симптомы тиреотоксикоза – эмоциональная лабильность, усиленный аппетит, потливость, сердцебиение.

Послеродовая депрессия появляется симптомами большого депрессивного расстройства. Часто она протекает в замаскированной форме, для которой характерно отсутствие плохого настроения. Вместо этого пациентки жалуются на:

  • ангедонию (неспособность получать удовольствие от жизни);
  • гложущее чувство вины;
  • заторможенность;
  • склонность к самоуничижению.

По статистике, послеродовая депрессия возникает у 13% матерей в течение 6 недель после родов. При трехфазном тиреоидите симптомы гипотиреоза проявляются только с 19-24 недели.

Лечение воспаления щитовидки

Специфические методы лечения послеродового воспаления не разработаны. При отсутствии сопутствующих патологий ограничиваются консервативной терапией. В тиреотоксическую фазу используются медикаменты симптоматического действия. Тиреостатики не назначают, потому что увеличение концентрации Т3 и Т4 вызвано не гиперфункцией железы, а воспалением и разрушением тироцитов.

Схема терапии при трехфазном тиреоидите:

  • Симптоматические средства. При треморе рук, беспричинной тревожности и тахикардии используются бета-адреноблокаторы – Беталок зок, Вазокардин СР, Анаприлин. Воспаление и болезненность железы устраняются нестероидными противовоспалительными средствами (Индометацин, Кеторолак, Напроксен).
  • Гормональные препараты. Гипотиреоидная фаза длится не менее 4 месяцев. Чтобы нормализовать гормональный фон и ускорить метаболизм, используют препараты тироксина – Л-Тироксин, Левотироксин, Баготирокс.
  • Йодсодержащие лекарства. После терапии контролируют поступление йода в организм. Для стимуляции функций ЩЖ применяются Йод-Нормил, Йодбаланс, Калия йодид.

Если после лечебного курса гипотиреоз сохраняется, назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Послеродовой тиреоидит и грудное вскармливание

Болезнь не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Но компоненты большинства препаратов системного действия выделяются с молоком:

  • кортикостероиды;
  • заменители тиреоидных гормонов;
  • бета-адреноблокаторы и т.д.

При медикаментозном лечении тиреоидита эндокринологи и педиатры советуют перевести ребенка на вскармливание молочными смесями. Так вы защитите малыша от возможных нежелательных последствий.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении и соблюдении женщиной врачебных рекомендаций работоспособность щитовидки полностью восстанавливается. Воспаление не исчезает, но переходит в фазу стойкой ремиссии. Из-за повышения титра антител к тиреопероксидазе у 2/3 пациенток сохраняется риск гипотиреоза. Поэтому они должны не реже 1-2 раз в год обследоваться у эндокринолога, проходить УЗИ и сдавать анализы на гормоны.

Читайте также:  Цитаты из сериала; Интерны 1

Чтобы предупредить тиреоидит, следует:

  • планировать беременность под контролем акушера-гинеколога;
  • посещать эндокринолога 2-3 раза в триместр;
  • сбалансированно питаться;
  • принимать йодсодержащие препараты при беременности (Йодомарин и его аналоги);
  • вовремя лечить инфекционные болезни.

При повторной беременности риск обострения ПТ возрастает в несколько раз. Чтобы его предотвратить, некоторым пациенткам назначают иммунодепрессанты – лекарства, подавляющие иммунитет. Своевременная терапия предупреждает переход послеродового тиреоидита в хронический гипотиреоз.

Послеродовой тиреоидит маскируется под послеродовую депрессию?! Как его выявить и что делать дальше?

Послеродовой тиреоидит – это временное патологическое состояние, при котором ранее нормально функционировавшая щитовидная железа в течение первого года после родов подвергается воспалительным изменениям. Частота встречаемости 5-10% у недавно родивших женщин. При повторной беременности у таких пациенток риск нарушений в работе щитовидной железы составляет 40%.

Заболевание зачастую трудно диагностировать, потому что симптомы списывают на стресс и послеродовую депрессию.

Сколько длится послеродовой аутоиммунный тиреоидит?

У большинства женщин функция щитовидной железы восстанавливается в течение 12-18 месяцев после начала гормональных изменений. У части пациентов развиваются длительные осложнения тиреоидита.

Причины и факторы риска

Точная причина заболевания неясна. Однако женщины, у которых развивается послеродовой тиреоидит, часто имеют высокую концентрацию антител к собственным железистым тканям щитовидки в начале беременности и после родов. Поэтому считается, что у таких пациенток, вероятно, имеется аутоиммунное повреждение щитовидной железы. В послеродовом периоде оно усиливается из-за колебаний гормонального и иммунного фона.

Во время гестации иммунитет естественным образом подавляется, чтобы не отторгнуть чужеродные ткани. Вскоре после родов иммунная система начинает работать более активно. При наличии факторов риска ее клетки способны повредить ткани щитовидной железы и вызвать их воспаление.

Такое аутоиммунное повреждение, по-видимому, похоже на тиреоидит Хасимото, при котором иммунная система атакует собственные клетки щитовидки.

Заболевание развивается чаще у женщин, которые:

  • страдают аутоиммунными болезнями и диабетом I типа;
  • уже имеют данный диагноз в анамнезе;
  • имеют в крови высокий уровень антител против железистых клеток;
  • имеют различные заболевания щитовидной железы;
  • имеют родственников, у которых есть болезни щитовидки;
  • ранее уже беременели и рожали.

Хотя окончательно такая связь не установлена, многие ученые полагают, что развитие послеродового тиреоидита ассоциировано с послеродовой депрессией. Поэтому при наличии психических отклонений после родов необходимо проверять состояние щитовидки.

Патогенез

Склонность к развитию болезни запрограммирована генетически. Существует группа генов, наличие которых повышает вероятность развития тиреоидита. Дополнительным условием служит аутоиммунная «настроенность» организма, это также во многом детерминировано генетически.

У пациентки могут развиться две основные эндокринные патологии – послеродовая болезнь Грейвса (токсический зоб) и послеродовый тиреоидит.

После родов усиливается синтез защитных антител – иммуноглобулинов. При тиреоидите увеличивается продукция антител к тиреопероксидазе – ферменту, отвечающему за активность щитовидной железы. Соединение этого фермента и антител к нему приводит к разрушению железистых клеток. Также на них действуют различные провоспалительные вещества, призванные защищать организм от инфекции. В результате этих процессов оболочка тиреоцитов (клеток щитовидной железы) повреждается, и из них в кровь выходят запасы гормонов. В норме они высвобождаются постепенно, а в случае воспаления происходит их значительный выброс, который и становится причиной гипертиреоза.

При длительно существующем воспалении гормональная функция железы истощается, а ее клетки гибнут. Количество гормонов в крови снижается, замедляются все виды обмена веществ, развивается гипотиреоз. Постепенно иммунная система приходит в равновесие, гормональная функция щитовидки нормализуется. Поэтому послеродовый тиреоидит редко длится более года.

Симптомы

Признаки заболевания возникают после нормальных родов или кесарева сечения. Реже они могут проявиться после преждевременного прерывания беременности. Обычно симптомы выражены достаточно слабо, что затрудняет диагностику.

Послеродовой тиреоидит у ⅓ пациенток протекает в две фазы: гипер- и гипотиреоза. Воспаление и активный выброс гормонов щитовидной железы приводят к появлению слабых признаков гипертиреоза. Это:

  • тревожность;
  • раздражительность;
  • частое или сильное сердцебиение;
  • необъяснимая потеря веса;
  • непереносимость жары;
  • постоянная усталость;
  • дрожь в руках и теле;
  • бессонница.

Эти симптомы обычно возникают в 1-4 месяце послеродового периода и сохраняются в течение 1-3 месяцев. По мере того, как клетки щитовидной железы повреждаются, они вырабатывают все меньше гормонов. Поэтому постепенно гипертиреоз исчезает, самочувствие нормализуется, возникает фаза эутиреоза. Но затем развиваются проявления гипотиреоза:

  • недостаток энергии;
  • непереносимость холода, зябкость;
  • запоры;
  • сухая кожа;
  • снижение артериального давления;
  • увеличение веса и отеки;
  • депрессия.

Эти симптомы возникают через 4-6 недель после исчезновения симптомов гипертиреоза, их длительность составляет от 6 до 12 месяцев.

Читайте также:  Фестал инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги таблеток Фестал

Симптомы гипо- и гипертиреоза

У трети пациенток развиваются признаки только гипотиреоза, и еще у трети – только гипертиреоза. В некоторых случаях врачи регистрируют парадоксальное течение болезни – сначала возникает гипотиреоз, а затем гипертиреоидное состояние.

Осложнения и профилактика

У преобладающей части больных функция щитовидной железы возвращается к норме не позднее 12-18 месяцев, считая от начала клинических проявлений. Однако у 20% женщин последствия перенесенного заболевания включают затяжной гипотиреоз, и нарушение всех видов обмена веществ. В этом случае им приходится принимать препараты гормонов щитовидной железы (L-тироксин) в течение всей жизни под контролем гормонального фона.

Предотвратить послеродовой тиреоидит невозможно. Поэтому в первые месяцы после родов женщина должна внимательно следить за своим самочувствием. Если появляются какие-то необычные симптомы, не стоит их связывать с трудностями ухода за новорожденным, а вовремя обратиться к эндокринологу.

Диагностика

При наличии внешних симптомов, указывающих на послеродовый тиреоидит, врач должен проверить работу щитовидной железы пациентки. Для этого используется анализ крови для выявления уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и гормона щитовидной железы тироксина (Т4). Разные комбинации концентраций этих веществ в крови помогают распознать состояние гипо- или гипертиреоза, а также провести дифференциальную диагностику.

Вариабельность лабораторных показателей:

  • у 80% пациенток повышены антитела к тиреопероксидазе, уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона обычно в норме;
  • тиреотропный гормон в крови повышен, уровень тироксина в норме или незначительно увеличен.

При наличии триггерных факторов гормональный фон лучше проверить даже без каких-либо симптомов через 3 и 6 месяцев после родов.

Если результаты анализов отличаются от нормы, назначается УЗИ щитовидной железы, а в диагностически неясных случаях – ее тонкоигольная биопсия (взятие материала путем прокола поверхности железы тонкой иглой под контролем УЗИ). Подготовки к этой процедуре не требуется, она проводится без обезболивания или под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы

На УЗИ определяется сниженная плотность (эхогенность) железистых тканей, их диффузные (распространенные) изменения, размер в пределах нормы или незначительно увеличен — это исследование не дает возможности точно отличить послеродовой тиреоидит от других заболеваний щитовидной железы.

Диагностика проводится врачом-эндокринологом. Необходим дифференциальный диагноз с болезнью Грейвса и аутоиммунным тиреоидитом.

При необходимости отличить гипотиреоз, вызванный другими причинами, проводят сцинтиграфию железы – исследование с помощью радиоактивных элементов. Оно разрешено только при отсутствии грудного вскармливания. При послеродовом тиреоидите радиоактивный препарат практически не поглощается клетками железы.

Лечение

80% пациенток не нуждаются в специальном лечении ни в фазу гипертиреоза, ни в стадию гипотиреоза. Тем не менее, лечащий врач контролирует гормональный фон такой пациентки 1 раз в 1 или 2 месяца. Это необходимо для оценки скорости выздоровления.

При выраженных симптомах гипертиреоза назначаются лекарственные средства, предупреждающие влияние избытка тиреоидных гормонов на организм. Это бета-адреноблокаторы. Такие препараты не рекомендуются во время грудного вскармливания. Единственное исключение из этого правила – Пропранолол, так как он не настолько концентрируется в грудном молоке, как другие бета-блокаторы.

Антитиреоидные препараты не назначаются. При активном воспалении возможно применение противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидных гормонов.

При развитии тяжелых симптомов гипотиреоза лечение послеродового тиреоидита проводится заместительной терапией гормонами щитовидной железы (левотироксином) в течение 6-12 месяцев. После отмены этого препарата щитовидная железа временно будет вырабатывать меньше гормонов, чем нужно, что требует постоянного контроля состояния. Анализы гормонального фона после терапии проводятся через 6 недель, 3 месяца, а затем, если результаты анализов будут в норме, ежегодно.

  1. При изменении эмоционального состояния, развитии слабости, постоянной сонливости и других симптомов гипотиреоза, описанных выше, обязательно обратиться на внеплановый прием к эндокринологу.
  2. Питание должно определяться потребностями матери и ребенка при грудном вскармливании, при гипертиреозе полезно увеличивать количество белковых продуктов (молоко, мясо, рыба).
  3. По возможности в меню следует включать продукты, содержащие природный йод (морскую капусту, разнообразные орехи, морепродукты, йодированную соль).
  4. Грудное вскармливание при послеродовом тиреоидите не прекращают, даже в случае назначения L-тироксина, но при этом необходимо дополнительное наблюдение педиатра за состоянием ребенка.

Последующее наблюдение

В большинстве случаев у пациенток состояние щитовидки нормализуется самостоятельно или после лечения. Однако у них сохраняется повышенный риск развития тиреоидита после следующей беременности. Одновременно увеличивается вероятность осложненного течения последующих беременностей, например, самопроизвольных абортов. Поэтому таким женщинам необходимо дополнительно наблюдаться у эндокринолога.

После перенесенного послеродового тиреоидита пациентка должна ежегодно сдавать анализ крови на ТТГ. Скрининговое исследование на это заболевание всех женщин, родивших ребенка, в первый год после родов не рекомендуется. Однако оно необходимо, если у пациентки обнаруживаются антитела к тиреопероксидазе и одновременно присутствует сахарный диабет 1 типа. В этом случае тиреотропный гормон определяется через 3 и 6 месяцев после родов для своевременного выявления патологии.

Ссылка на основную публикацию
Техника выполнения катетеризации мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря Bradley D. Figler , MD, University of North Carolina Last full review/revision September 2017 by Bradley D....
Терапевтическая косметология в центрах красоты OLA
Проколоть уши в Калининском районе Лучший пирсинг ушей — рейтинг, адреса и телефоны 2 отзыва • Калининский район, микрорайон Родники,...
Терапия лактазной недостаточности у детей первых месяцев жизни #0109 «Лечащий врач» – профессионал
Все про непереносимость лактозы: кому грозит, причины возникновения, симптомы и лечение Лактазная недостаточность (ЛН) – это врожденное или приобретенное состояние,...
Техника наложения венозных жгутов при отеке легких
Жгут медицинский Жгут – средство временной остановки кровотечения. Его используют в критических ситуациях, когда травмирован крупный кровеносный сосуд и пострадавший...
Adblock detector