Способ профилактики и борьбы с воспалением тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации

Наложение аппарата внешней фиксации

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью .

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью.

Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком.

По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.

После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных. Летальность при повреждениях таза составляет 10–46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 %.

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия использование информативных лучевых методов, рентгенологическое исследование, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68%.

Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза
относятся к разряду первоочередных. Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней наружной фиксации нестабильных переломов костей таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS(Advanced Trauma Life Support).

В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.

В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.

Материалом исследования явились данные результатов лечения в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек(76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25–55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64(27%). учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести,повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.

У 194 пострадавших, доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.

По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации центра документации ассоциации «Остеосинтез».

1-я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.

2-я группа: Тип В — ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.

3-я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс.

Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.

Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.

Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:
— двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;
— двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;
— различные сочетания указанных повреждений;
— разрыв лонного сочленения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии.

Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрескостного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов, накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23, остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.

В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.

В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3–3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10º к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5–5 см, а рабочая — 12 см. Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.

Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5º и к фронтальной 10º, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней составляет 4,5–5 см, а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя. На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15º к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.

Читайте также:  Творог Вся польза и вред для организма

Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.

В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6–8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.

Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному. Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм. Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.

Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.

Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.

Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. У 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.

Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10–14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.

Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца следующие:
— малая травматичность методики;
— возможность использования в первые часы после травмы;
— возможность коррекции репозиции на этапах лечения;
— стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;
— возможность начала ранней реабилитации;
— снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.

Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.

Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.

Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.

Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием методачрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

А.В. Бондаренко
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия

д.м.н., профессор, профессор кафедры специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

И.В. Круглыхин
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия

аспирант кафедры специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

И.А. Плотников
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

к.м.н., врач травматолог, травматологическое отделение № 2

М.Н. Талашкевич
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

врач травматолог, травматологическое отделение № 2

А.Н. Войтенко
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

к.м.н., врач уролог, травматологическое отделение № 2

Г.А. Туева
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

врач невролог, травматологическое отделение № 2

№ 2 — 2020

  • Главная
  • О журнале
  • Вход
  • Регистрация
  • Поиск
  • Новости
  • Статистика

Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Талашкевич М.Н., Войтенко А.Н., Туева Г.А.

Федеральное г осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности.
Цель исследования –
выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.
Материал и методы.
За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при политравме, основным и окончательным методом лечения которых являлся внешний остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ).
Результаты и обсуждение.
С оматические осложнения отмечались у пациентов с тяжелой политравмой (свыше 26 баллов), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов груди и живота, нестабильными двухсторонними повреждениями тазового кольца с преимущественным повреждением связочного компонента. Локальные осложнения чаще всего (60,8 %) развивались у пациентов с тяжестью травмы от 26 баллов и выше с нестабильными билатеральными повреждениями заднего комплекса и преимущественным повреждением связочного аппарата (64,7 %). Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 6 лет после травмы. Исходы, оцененные по шкале Мейджида: отличные – 20 (23,8 %), хорошие – 29 (34,5 %), удовлетворительные – 28 (33,3 %), плохие – 7 (8,4 %). Преобладали положительные результаты.
Выводы.
Наибольшее число осложнений, более длительные сроки фиксации, продолжительность стационарного лечения и общие сроки лечения, худшие отдаленные результаты отмечались у пациентов с нестабильными, билатеральными повреждениями тазового кольца с преимущественной травмой связочного аппарата. Наиболее жесткую стабильную фиксацию отломков позволяют получить АНФ с использованием «нижнего пути» или оригинальной «трехстержневой компоновки». Указанные АНФ, установленные на реанимационном этапе, можно использовать как окончательный метод лечения.

Ключевые слова: аппараты наружной фиксации; внешняя фиксация; остеосинтез; политравма; тазовое кольцо

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности. Малая травматичность метода, возможность использования при открытых переломах, быстрота и надежность делают незаменимыми ее использование у пациентов с политравмой (ПТ) [1-11]. В то же время сложность правильной установки стержней, трудности при репозиции, особенно несвежих повреждений, проблемы фиксации нестабильных структур заднего комплекса, громоздкость конструкций, необходимость находится в аппарате наружной фиксации (АНФ) до полной консолидации перелома, значительное число осложнений и низкое качество жизни сдерживают более широкое использование методов внешней фиксации в хирургии таза.
Различают два варианта применения внешней фиксации при повреждениях таза. Первый – это временное использование АНФ на реанимационном этапе при гемодинамической нестабильности в качестве противошокового средства, второй – применение на профильном клиническом этапе по стабилизации состояния для реконструкции тазового кольца. Если использование АНФ при неотложном лечении нестабильности таза признается всеми авторами, то для окончательной реконструкции большинство рассматривают его как дополнительное средство фиксации – и только при некоторых типах переломов [7, 9-12]. Дискуссия о показаниях к внешней или внутренней фиксации различных типов повреждений таза продолжается [6, 8, 10, 13].
Цель исследования
– выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.

Читайте также:  Юрий Константинов, Избавляемся от подагры народными методами – читать онлайн полностью – ЛитРес

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при ПТ, основным и окончательным методом лечения, которых являлся внешний остеосинтез АНФ. В исследование не включали пострадавших с комбинацией методов внешнего и внутреннего остеосинтеза (АНФ и илиосакральные винты, АНФ и тазовые пластины), а также пациентов с гемодинамической нестабильностью, у которых внешняя фиксация тазового кольца была выполнена как временная мера на реанимационном этапе. Несмотря на то, что при лечении повреждений таза мы являемся сторонниками интеграции различных методов остеосинтеза, решено было выполнить анализ результатов использования АНФ только в «чистом» виде.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом.
Мужчин было 92 (55,8 %), женщин – 73 (44,2 %). Возраст колебался от 14 до 72 лет, медиана (Ме) 33 года, интерквартильный размах от 24 до 49 лет. Работающих было 67 (40,6 %), неработающих лиц трудоспособного возраста – 53 (32,2 %), учащихся и студентов – 22 (13,3 %), пенсионеров – 23 (13,9 %). Причинами ПТ у 109 (66,1 %) послужили дорожно-транспортные происшествия, у 45 (27,3 %) – падения с высоты, у 11 (6,6 %) – сдавления области таза тяжелыми предметами. У 52 (31,5 %) пациентов травмы были связаны с производством. Сочетанная травма отмечалась у 131 (79,4 %), множественная – у 31 (18,8 %), комбинированная – у 3 (1,8 %). Согласно шкале ISS [14], тяжелая ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) отмечена у 80 (48,5 %) пострадавших, тяжелая ПТ с угрозой для жизни (25-40 баллов) – у 58 (35,1 %), критическая (41 и более баллов) – у 27 (16,4 %). Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести диагностированы у 89 (53,9 %) человек, повреждения внутренних органов – у 64 (38,7 %), травмы опорно-двигательной системы других локализаций – у 98 (59,3 %).
Закрытые повреждения таза отмечены у 144 (87,3 %) пациентов, открытые – у 21 (12,7 %). При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [15]. Определяли тип повреждения – стабильное или нестабильное, локализацию его – с одной или двух сторон, характер поврежденных структур. Под последним мы подразумевали преимущественное повреждение связочного аппарата сочленений таза либо переломы костей. Этот момент почему-то не нашел должного отражения в исследовательских работах. В то время сращение переломов осуществляется путем образования костной мозоли, способной противостоять внешним воздействиям и со временем становящейся только прочнее, связочный аппарат сочленений восстанавливается посредством соединительнотканного рубца, в области которого всегда будет отмечаться подвижность в той или иной мере. Из-за этого смещение отломков костей, составляющих тазовое кольцо, до 2 смне препятствует консолидации и в дальнейшем практически не влияет на его статико-динамические функции. В то время такое же смещение в сочленениях приводит к нарушению конгруэнтности, нестабильности и дегенеративному артрозу.
Распределение пациентов по тяжести в зависимости от типа повреждения заднего отдела тазового кольца по классификации АО-ASIF с детализацией по подгруппам представлено в таблице 1. Как видно, у пациентов отмечено 219 повреждений структур, образующих заднее полукольцо таза. У 109 (66,1 %) пациентов отмечались частично стабильные повреждения тазового кольца (тип В – горизонтальная и ротационная нестабильность) вследствие травм от АР- (передне-задняя) или от L- (боковая) компрессий. У 56 (33,9 %) пострадавших были нестабильные повреждения (тип С – вертикальная нестабильность) в результате травм от сдвига или комбинированных воздействий. У 111 (67,3 %) пациентов отмечались унилатеральные (односторонние) повреждения заднего комплекса, у 54 (32,7 %) – билатеральные (двухсторонние). Из 219 повреждений структур заднего полукольца таза переломы костей (крестец и подвздошная кость) отмечены в 129 случаях, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений (КПС) – в 90. Соотношение повреждений структур заднего комплекса таза в виде повреждений связочного аппарата КПС к переломам костных структур у наблюдаемых пациентов составило 0,69.

Таблица 1. Повреждения заднего полукольца таза у наблюдаемых пациентов (n = 165)

Тип повреждения тазового кольца (61) по АО-ASIF

В1.1 – неполное унилатеральное повреждение, наружная ротация, разрыв КПС

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

Н.В. Загородний
РУДН, г. Москва
Россия

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Э.И. Солод
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; РУДН, г. Москва
Россия

д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-клинического отделения травмы взрослых и ее последствий; профессор кафедры травматологии и ортопедии Медицинского факультета

Я.М. Алсмади
РУДН, г. Москва
Россия

врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии

А.Ф. Лазарев
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва
Россия

д.м.н., заведующий 1-м отделением травматологии

М.А. Абдулхабиров
РУДН РУДН, г. Москва
Россия

доцент кафедры травматологии и ортопедии

Д.А. Ананьин
ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»; РУДН, г. Москва
Россия

к.м.н., врач травматолог-ортопед; ассистент кафедры травматологии и ортопедии

Р.А. Петровский
РУДН, г. Москва
Россия

врач травматолог-ортопед, клинический аспирант кафедры травматологии и ортопедии

И.А. Дмитров
РУДН, г. Москва
Россия

клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии

№ 2 — 2020

  • Главная
  • О журнале
  • Вход
  • Регистрация
  • Поиск
  • Новости
  • Статистика

Загородний Н.В., Солод Э.И. , Алсмади Я.М. , Лазарев А.Ф., Абдулхабиров М.А., Ананьин Д.А. , Петровский Р.А., Дмитров И.А.

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГБУЗ «ГКБ имени А.К. Ерамишанцева ДЗМ», Г. Москва, Россия

КОНВЕРСИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лечение переломов длинных костей конечностей приобретает особую актуальность в современной травматологии из-за высокой частоты пострадавших с политравмой, а также инвалидности и летальных исходов при этом [1-5]. По данным литературы, переломы бедра составляют около 2-2,7 % от всех переломов и часто сопровождаются развитием травматического шока [2, 4]. Смертность у таких пациентов доходит до 17,3 %. [1]. Переломы костей голени составляют 11-13 % в группе переломов длинных костей; переломы диафиза плеча составляют 4 %, переломы предплечья – 11,3 % от общего числа переломов [1, 6].
При использовании гипсовых повязок или системы скелетного вытяжения для лечения пациентов с переломами длинных костей не только удлиняются сроки лечения, но при этом оно часто завершается образованием контрактур и ложных суставов [6, 7].
В настоящее время многие травматологи для лечения пациентов с переломами длинных костей при политравме стали применять метод конверсионного остеосинтеза по принципу Damage control, где на первом этапе применяют внеочаговый остеосинтез с использованием спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов наружной фиксации [2, 4, 8-12]. После улучшения общего состояния вторым этапом применяют интрамедуллярный остеосинтез с использованием блокируемых и неблокируемых штифтов, а также накостный остеосинтез с использованием пластин разных конструкций и разных функций [8, 9, 13-18].
M. Bhandari и другие авторы указывают, что при поступлении пациентов с многооскольчатыми переломами длинных костей, особенно с множественными переломами, необходима фиксация поврежденного сегмента аппаратом внешней фиксации в качестве противошоковой терапии [4, 17, 19-21].
Однако до настоящего времени еще сохраняются разные суждения о сроках и способах конверсионного остеосинтеза [2, 4].
Pape H, Nicholas B. и другие авторы пишут о том, что больным, поступившим в стационар в стабильном или пограничном состоянии, возможно выполнение первичной внутренней фиксации переломов [22, 23].
Селезнев С. и другие исследователи считают, что ранним остеосинтезом длинных костей при политравме является тот, что проведен не позднее первых трех суток с момента травмы, однако выполнение остеосинтеза в сроки от 4-х до 10-х суток характеризуется чрезвычайно высоким риском возникновения инфекционных осложнений [2, 24].
Paderni и другие авторы считают, что погружной остеосинтез можно выполнять и через 2-3 месяца с момента наложения аппарата внешней фиксации, что уменьшает риск развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [4].
Gianluca Testa и другие исследователи считают, что окончательное лечение пострадавших с переломами длинных костей при политравме аппаратом внешней фиксации является идеальным методом, что дает удовлетворительные результаты с приемлемой частотой осложнений и уменьшением потребности в других открытых и инвазивных хирургических вмешательствах [25].
Самусенко Д. и другие авторы доказывают, что аппарат Илизарова можно использовать как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей при политравме, поскольку в аппарате осуществляется транспортировка больных на большие расстояния и при первоначальном наложении пациенты активизируются с одновременной разработкой движений в смежных суставах; при этом они не наблюдали инфекционных осложнений связанных с проведением спиц или стержней [26].
Хоминец В., Pairon P. считают, что адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей важен для срастания переломов и положительного функционального исхода лечения пациентов [2, 4].
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования являлось изучение результатов конверсионного остеосинтеза в различных клинических ситуациях и улучшение результатов лечения.

Читайте также:  Активная и пассивная профилактика кори

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование основано на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала конверсионного остеосинтеза у 105 пациентов с переломами длинных костей конечностей, поступивших в течение часа с момента травмы за период времени с января 2017 по январь 2019 года. Из них 56 (53 %) женщин и 49 (46 %) мужчин в возрастной группе от 18 до 67 лет. Из исследования исключались пациенты, которые умирали до и в течение 4 недель после конверсионного остеосинтеза от осложнений, не связанных с остеосинтезом, в связи с необходимостью оценки отдаленных результатов заживления переломов и мягких тканей.
Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа – 41 пациент с переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) при политравме. Вторая группа включала 64 пациента с закрытыми изолированными нестабильными оскольчатыми и многооскольчатыми переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) с выраженным посттравматическом отеком и закрытой травмой мягких тканей с высоким риском развития мягкотканных осложнений. Для оценки переломов длинных костей и состояния мягких тканей мы использовали международную классификацию переломов и повреждений мягких тканей Ассоциации остеосинтеза (АО).
При поступлении у всех пациентов исследовали целостность кожных покровов, выраженность отека и гематомы, а также наличие или отсутствие повреждения магистральных сосудов и нервов, выполняли рентгеновские исследования в прямой и боковой проекции с захватом смежных суставов. С целью диагностики сочетанной травмы выполняли компьютерную томографию от головы до таза, а при внутрисуставных переломах – КТ перелома для предоперационного планирования.
Пациентам первой группы при поступлении в качестве противошоковой терапии производили экстренную фиксацию поврежденного сегмента стержневым аппаратом внешней фиксации по принципам Damage control. Такой подход обеспечивал возможность эффективного ухода и наблюдения за пострадавшими с целью профилактики развития у пациентов травматического шока, жировой эмболии и тромбозов вен поврежденного сегмента, а также вторичного повреждения магистральных сосудов и нервов.
На первом этапе анатомическая репозиция в аппарате не выполнялась с целью уменьшения травматизации мягких тканей и сокращения срока операции. Отдельное внимание команды травматологов уделялось бережному обращению с мягкими тканями, проведению чрескостных элементов с учетом последующего внутреннего остеосинтеза и необходимости стабильной фиксации перелома на первом этапе. При внутрисуставных и околосуставных переломах произвели фиксацию смежных сегментов (joint-spanning external fixation technique) без фиксации в метафизарной зоне с целью усиления степени фиксации и профилактики инфекционных осложнений.
После улучшения общего состояния вторым этапом этим пациентам производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов.
Минимальными требованиями для перехода (конверсии) из внеочаговой фиксации в погружной остеосинтез послужили: гемоглобин более 90 г/л; гематокрит более 35; нахождение пациента без ИВЛ более суток без допамина (вазопрессоров); стабилизация артериального давления более 90 мм рт. ст. не менее суток наблюдения; адекватный диурез не менее суток; стабильные показатели сатурации крови не менее суток наблюдения; отсутствие ацидоза; отсутствие признаков воспаления области ран конечности при их наличии.
Пациентам второй группы производили первичный остеосинтез стержневыми аппаратами при наличии выраженного отека и мягкотканных повреждений, что не позволило первично проводить первичный погружной остеосинтез. Фиксация отломков в аппаратах внешней фиксации позволяет стабилизировать отломки, уменьшая отек и ускоряя заживление мягких тканей, а также позволяя пациентам передвигаться и ухаживать за собой до второго этапа операции.
Критериями для перехода в погружной остеосинтез являлись: регресс отека мягких тканей, заживление ссадин кожных покровов; отсутствие инфекционных осложнений, удовлетворительное общее состояние пациента по анализам крови и дополнительным методам обследования. При соблюдении данных условий производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно до заживления переломов в течение 1 года с визитами для оценки состояния в сроки 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и год.
Оценка результатов лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей была произведена по системе оценки исходов (СОИ) предложенной Любошицом – Маттисом – Шварцбергом, которая включает 9 пунктов в баллах в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции. При индексе 3,5-4,0 балла результат лечения оценивали как хорошо, при индексе 2,5-3,5 балла – удовлетворительно, а при 2,5 балла и менее – неудовлетворительно. При анализе результатов лечения по методике конверсионного остеосинтеза нагноения мягких тканей в зоне операции у наших пациентов не было.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Exсel. Для выполнения описания были использованы методы описательной статистики.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

Обобщенные данные наших собственных наблюдений приведены в таблицах 1 и 2. Большая часть пациентов – 62 % – пострадала от высокоэнергетической травмы: ДТП, кататравма, падение с высоты выше собственного роста, что обуславливало множественный характер повреждений и значительную травму мягких тканей.

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации переломов и времени конверсии

Ссылка на основную публикацию
Спондилез позвоночника симптомы, причины, лечение и профилактика заболевания
MUGURAS SĀPJU IEMESLI Diska trūce. Mugurkaula disks ir mīksts spilvens, kas izvietots starp katru no 33 mugurkaula skriemeļiem (izņemot krusta...
Спасение утопающего — Краевое государственное казенное учреждение; Спасатель
Помощь пострадавшему на воде. Как вытащить утопающего и оказать ему необходимую помощь. Статьи о туризме и активном отдыхе. > Безопасность...
Спектрацеф Российские аналоги импортных лекарств с ценами
Спектрацеф в Москве Название препаратаСтрана производительДействующее вещество (МНН)Нет аналогов Название препаратаСтрана производительДействующее вещество (МНН)Нет аналогов Препараты Спектрацеф Инструкция Владелец регистрационного...
Споробактерин; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
Как разводить и принимать Споробактерин: инструкция по применению Препарат Споробактерин предназначен для восстановления микрофлоры кишечника и устранения возбудителей инфекций в...
Adblock detector