Электронная библиотека ДВГМУ Повышение уровня креатинина у больного циррозом печени что это может оз

Отличительные черты печеночно-почечной недостаточности

Печеночная и почечная недостаточность – прогрессирующее ухудшение функций почек и печени, которое приводит к накоплению продуктов метаболизма и вызывает серьезные осложнения. При несвоевременно начатом лечении большинство пациентов погибает за 2-3 недели. Прогноз зависит от тяжести состояния и сопутствующих патологий. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) печеночно-почечная недостаточность обозначается кодом K72.

Характеристика печеночно-почечной недостаточности

При печеночной недостаточности различные метаболические функции постепенно ухудшаются. Печень – наибольшая железа в организме человека со средним весом 1,5 килограмма. Она находится в правой верхней части живота. Каждый день орган производит около 700 миллилитров желчи, создает различные белки и играет важную роль в гормональном балансе и системе защиты организма.

Острая почечно-почечная недостаточность (ОППН) может иметь множество причин: сосудистый шок, пиелонефрит, гломерулонефрит или злокачественная опухоль. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) обычно является результатом долговременного заболевания почек. Иногда она вызывается сахарным диабетом, атеросклерозом или высоким артериальным давлением.

При ОППН в избыточном количестве накапливается жидкость в теле (отеки). Соли калия, которые перестают выделяться из организма, парализуют сердце. Пациенты в конечном итоге умирают от недоедания или отравления. Даже вялотекущая печеночно-почечная недостаточность может привести к накоплению воды в легких и остановке сердца из-за гиперкалиемии. На начальном этапе ХПН пациент получает лекарство и должен обратить внимание на рацион питания и потребление жидкости.

Причины и патогенез

Наиболее частыми причинами ХПН являются сахарный диабет и высокое кровяное давление. В России были собраны статистические данные пациентов с 1994 по 2007 год. Начиная с 1997 года, причины того, что привело у этих больных к хронической почечно-печеночной недостаточностьи, записывались каждый год. В период сбора информации в то время наблюдались значительные сдвиги.

Исследователи пришли к выводу, что различные болезни, много алкоголя и диета с высоким содержанием сахара могут приводить к циррозу печени. Однако этот орган способен поддерживать свои функции в течение длительного времени даже при значительно уменьшенном количестве клеток. Если дело доходит до печеночной недостаточности, это указывает на сильные повреждения. Они могут возникать вследствие инфекции или отравления.

Часто ОППН предшествует заболевание печени или почек, которое развивается несколько месяцев или лет. ХПН – следствие многолетнего употребления спиртных напитков. Более редкая причина – злокачественное новообразование. В некоторых случаях хроническая вирусная инфекция, такая как гепатит С, требует тяжелого курса лечения и в конечном итоге приводит к печеночной недостаточности.

Около 200-500 человек ежегодно развивают острую печеночную недостаточность в России. Существует несколько причин, по которым внезапно возникает ОППН:

  • Вирусный гепатит: A, B, D или E – это инфекции, которые обычно связаны с острым гепатитом. Реже цитомегаловирус и другие штаммы герпеса могут сопровождаться воспалением печени. У некоторых людей вирусы приводят к острой недостаточности органа за короткое время.
  • Отравление: во многих промышленно развитых странах доля токсического повреждения печени увеличивается. Большинство случаев связано с передозировкой парацетамола, реже – противотуберкулезными препаратами и растительными средствами. Кроме того, отравление грибами, наркотиками (например, экстази) и химическими веществами может вызвать острую печеночную недостаточность.

Редкие причины ОППН включают аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона и осложнения беременности – ожирение или синдром HELLP. В 20% случаев этиология воспаления печени остается неясной.

Специфика симптомов

Хотя многие заболевания печени остаются незамеченными на ранней стадии, ОППН вызывает очевидные симптомы. Основные признаки расстройства:

  • пожелтение слизистых оболочек и склер (желтуха);
  • нарушения головного мозга (печеночная энцефалопатия);
  • расстройства свертывания крови, которые могут проявляться, например, увеличением кровоточивости под кожей;
  • снижение артериального давления;
  • ускоренное дыхание;
  • печеночная кома;
  • хроническая усталость.

У ребенка способны развиться серьезные осложнения, которые могут привести к смерти. Иногда требуется лечение в отделении хирургии.

Формы и стадии заболевания

У некоторых пациентов ОППН протекает бессимптомно. Высокая экскреция белка может вызвать пенообразование мочи и удержание воды. Повышенная доля эритроцитов (грубая гематурия) способна проявляться в коричневом обесцвечивании мочи и обычно указывает на расстройства мочевыводящих путей. Боль в области почек свидетельствует о проблемах с позвоночником, диском, камнях, пиелите, острых осложнениях кистозной болезни и гломерулонефрите.

На 4 и 5-й стадии возрастает ограничение физической и умственной способности, потеря аппетита, рвота и тошнота, удержание жидкости, одышка и изменения кожи. Если функция почек сильно нарушена, могут возникнуть судороги.

Опасность осложнений

При неправильном лечении ОППН осложняется тромбоэмболией, сердечной аритмией, отеком легких и желудочно-кишечными кровотечениями. Возникают изменения в моче (появление альбумина и эритроцитов) и снижается диурез, а также концентрированность мочи.

Читайте также:  Фосфалюгель при панкреатите как принимать

Диагностическое обследование

Вначале врач собирает анамнез и спрашивает о потреблении наркотиков (даже в анестезиологии), алкоголя и других токсичных веществах. Клинические симптомы – желтуха и трепетание глаз – указывают на нарушения в работе печени. При физическом осмотре доктор пальпирует верхнюю часть живота, где он может почувствовать, увеличен или уменьшен орган. Для диагностики ОППН кровь берется на исследования. Различные лабораторные значения (параметры коагуляции, билирубин, аммиак) подтверждают подозрение на хроническую или острую почечно-печеночную недостаточность.

Дальнейшие исследования основаны на предполагаемой причине, симптомах и течении ОППН. Иногда врач берет образец ткани печени (биопсия) для гистологического анализа. Также могут быть полезны методы визуализации – ультразвуковое сканирование (дуплексная сонография) или рентгенография грудной клетки. Иногда артериальное давление в некоторых сосудах измеряется катетером. При подозрении на накопление жидкости в головном мозге врачи могут измерять внутричерепное давление через небольшое отверстие в черепе.

Методы лечения

Острая или хроническая почечно-печеночная недостаточность требует немедленного лечения в отделении реанимации. Терапия зависит от причины повреждения печени или почек – поэтому очень важно установить точный диагноз. Пациентам с ОППН из-за отравления немедленно должны промыть желудок и ввести противоядие. При некоторых вирусных инфекциях – гепатит B – эффективна противовирусная терапия.

На первых стадиях (от 1 по 3) цель состоит в том, чтобы поддерживать уровень кальция и фосфата в нормальном диапазоне. Однако у пациентов с диализом часто невозможно достичь стабильных уровней солей фосфорной кислоты, но желательно устранить гиперфосфатемию.

На 4 стадии (СКФ Предупреждающие меры и прогноз

Пациенты с ОППН в первую очередь подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульту.

При наличии ОППН необходимо определить общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды в крови. Если ЛПНП повышен и не меняется с помощью диеты и физических упражнений, рекомендуется использовать статины.

При лечении ОППН потребление натрия и белка жестко контролируется строгой диетой. Ограничение поваренной соли важно для уменьшения кровотечения в брюшной полости. Из-за значительно сниженной функции печени белок плохо утилизируется; слишком высокое содержание пептидов может нарушить деятельность головного мозга.

Печеночная недостаточность является серьезным заболеванием, требующим немедленного внимания. Различные функции печени жизненно важны для организма; если лечение начинается слишком поздно – прогноз плохой. Чем моложе человек и чем ниже тяжесть основных болезней, тем выше шансы на выздоровление. ОППН можно лечить более успешно, чем хроническую. Даже мягкие симптомы печеночной энцефалопатии обычно связаны с лучшим прогнозом.

Почечная недостаточность при циррозе печени

Внутривенное введение альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from «Plasma volume expansion with albumin reduced renal impairment and death in cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis». ACP J Club 2000;132:20. Abstract of: Sort P., Navasa M., Arroyo V., et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403—9, and from the accompanying Commentary by J. Korula.

Оценить, может ли в/в введение альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвратить ухудшение функции почек и снизить смертность.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участника испытания к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 90 дней.

Клиническая база

7 университетских больниц, Испания.

126 больных в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 61 год, 64% мужчины) с циррозом печени и клиническими признаками спонтанного бактериального перитонита (или наличием в асцитической жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов, число которых составляло і 250/мкл). Критерии исключения: прием антибиотиков в течение 7 дней до выявления бактериального перитонита; наличие других инфекций; шок; желудочно-кишечное кровотечение; динамическая кишечная непроходимость; печеночная энцефалопатия III—IV степени; сердечная недостаточность; органическое поражение почек; ВИЧ-инфекция и другие заболевания, ухудшающие ближайший прогноз; концентрация креатинина в крови >3 мг% (>265 мкмоль/л); наличие других возможных причин развития гиповолемии в течение последней недели перед выявлением бактериального перитонита. До конца исследования наблюдались 100% больных.

Больным рандомизированно назначалось либо в/в введение цефотаксима и альбумина (n=63), либо в/в введение только цефотаксима (n=63). При концентрации креатинина в крови 2,5 мг% (>221 мкмоль/л) — по 1 г через 12 ч. Альбумин вводили в/в капельно в дозе 1,5 г/кг в течение первых 6 ч и в дозе 1 г/кг на 3-и сутки лечения.

Читайте также:  Тромбоцитопения - Thrombocytopenia

Критерии оценки

Ухудшение функции почек и смерть.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В группе больных, получавших цефотаксим и альбумин, реже наблюдалось ухудшение функции почек (р=0,002), ниже были показатели больничной летальности (р=0,01) и смертности в течение 3 мес наблюдения (р=0,03; см. таблицу).

Переливание альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность.

Источники финансирования: Fondo de Investigacion Sanitaria and Hospital Clinic, Barcelona, Spain.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Arroyo, Liver Unit, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clinic, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Catalunya, Spain. FAX 34-93-4515522.

Сравнительная эффективность сочетанного применения цефотаксима и альбумина или только цефотаксима при возникновении спонтанного бактериального перитонита у больных с циррозом печени

Клинические исходы через 3 мес Группа цефотаксима и альбумина, % Группа цефотаксима, % СОР, % (95% ДИ) ЧБНЛ (95% ДИ)
Ухудшение функции почек 10 33 71 (от 37 до 88) 5 (от 3 до 11)
Больничная летальность 10 29 67 (от 25 до 86) 6 (от 4 до 19)
Смертность в течение 3 мес наблюдения 22 41 46 (от 8 до 69) 6 (от 3 до 37)

Примечание. Список сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Комментарий

При тяжелых хронических заболеваниях печени основной причиной развития обратимой почечной недостаточности (ПН) считается гиповолемия, связанная с желудочно-кишечным кровотечением; реже обратимая ПН может быть обусловлена применением нефротоксичных препаратов (аминогликозидов). Необратимая ПН наблюдается при терминальной стадии печеночной недостаточности (в таких случаях смертность превышает 80%) и диагностируется только путем исключения обратимой ПН. P. Sort et al. показали, что сочетанное применение альбумина (назначаемого для увеличения объема плазмы) и антибиотиков (назначаемых для лечения бактериального перитонита) предотвращало развитие необратимой ПН более эффективно, чем монотерапия антибиотиками. К сожалению, авторы не сообщают, применялись ли в контрольной группе неколлоидные плазмозаменители. В этой группе наличие гиповолемии также было подтверждено на основании повышенной активности ренина плазмы. Гиповолемия часто развивается при циррозе печени, осложненном инфекцией, и усугубляет снижение общего сосудистого сопротивления, среднего артериального и венозного давления.

После знакомства с представленными результатами напрашиваются два основных вывода. Во-первых, при спонтанном бактериальном перитоните сочетанное применение инфузионной терапии и антибиотиков предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность. Во-вторых, в подобных клинических ситуациях не обязательно внутривенное введение альбумина. Ради проверки этого предположения и было проведено исследование, но в публикации отсутствуют данные о гемодинамических показателях, равно как и информация о коррекции объема плазмы в контрольной группе. Применение альбумина действительно имеет ряд преимуществ (по сравнению с кристаллоидами и декстраном) с точки зрения профилактики коллапса после лечебного парацентеза [1], но это вовсе не оправдывает использование данного препарата при спонтанном бактериальном перитоните. Альбумин — не самый дешевый и легко доступный препарат, поэтому рекомендовать его применение в подобных клинических ситуациях можно будет только после получения неопровержимых доказательств эффективности такого вмешательства.

Jacob Korula

University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, California, USA

1. Gines A., Fernandes-Esparrach G., Monescillo A., et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;11:1002—10.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это тяжелая функциональная обратимая острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность и портальную гипертензию в результате острого или хронического заболевания печени, когда исключены другие причины, способствующие поражению почек (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и др.). При этом морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением уменьшения количества мезангиальных клеток [3, 4, 23].

ГРС преобладает у мужчин и лиц старше 40 лет. Его выявляют в среднем до 15% госпитализированных больных циррозом печени с асцитом. При естественном течении цирроза печени ГРС развивается у 40% больных. При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени — почти у половины больных [3, 15, 29].

Наиболее часто гепаторенальный синдром осложняет цирроз печени, сопровождающийся асцитом (в первую очередь — алкогольный), достаточно часто развивается при тяжелом течении острых гепатитов, операциях на печени или желчевыводящих путях, обтурационной желтухе (так называемый «хирургический» гепаторенальный синдром), опухолях печени, а также при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) (передозировка диуретиков, длительная диарея, неукротимая рвота, удаление большого объема жидкости при парацентезе без заместительной терапии раствором альбумина), в случаях применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), нефротоксических препаратов (аминогликозиды, циклоспорин), при кровопотере (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или прямой кишки), инфекции, алкогольном эксцессе. К генетическим аспектам, сопряженным с риском возникновения ГРС, относят детский аутосомно-рецессивный поликистоз почек, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Уилсона–Коновалова [1, 2, 13, 15].

Читайте также:  Половые инфекции - статьи о гинекологии

Как видно из вышесказанного, гепаторенальный синдром при циррозах печени часто относится к ятрогенной патологии (применение нефротоксичных препаратов, неправильная тактика ведения больного и т.д.).

В основе механизма развития ГРС лежат снижение почечного клубочкового кровотока и соответственно скорости клубочковой фильтрации вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости, что приводит к азотемии и повышению уровня сывороточного креатинина. При этом морфологические изменения в почечной ткани, как правило, отсутствуют. Однако могут обнаруживаться дистрофия эпителия извитых канальцев почек, очаговое отложение фибрина в почечных клубочках и перитубулярных капиллярах [1–4, 15, 19, 29].

Системная вазодилатация при поражении печени с портальной гипертензией является давно установленным фактом. Сосудистый тонус понижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и снижения активации К + -каналов. Так, глюкагон, уровень которого повышен при циррозе печени, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что вызывает вазодилатацию. Это приводит к снижению системного артериального давления (АД), компенсаторно увеличивается сердечный выброс, а в почках происходит выброс вазоконстрикторов (ангиотензин-II), так как гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что имеет системное действие и поддерживает АД на нормальном уровне за счет вазоконстрикции внебрюшинных сосудов (почек, мышц, кожи и т.д.) [2–4, 13, 26]. При этом только на ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров. При дальнейшем течении или при наличии тяжелых осложнений (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция в почках (спазм эфферентных артериол клубочков), так как включается механизм порочного круга — когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов и вазоконстрикция становится необратимой. Так, ишемия почек приводит к увеличению синтеза эндотелина-1, лейкотриенов C4 и D4, тромбоксана А2, которые являются мощными почечными вазоконстрикторами и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток [1, 13, 15, 19].

Вторым вазоконстрикторным механизмом является неосмолярно обусловленный подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии оказывает действие также через осмолярно-зависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V1-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды — через V2-рецепторы [1, 15, 26].

Кроме того, через барорецепторы активируется симпатическая нервная система, что вызывает вазоконстрикцию афферентных артериол и приводит к снижению клубочковой фильтрации, увеличению реабсорбции в канальцах натрия и воды. Однако, несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, его концентрация в плазме крови снижается из-за имеющейся задержки воды [1, 2, 13, 19, 26].

На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции ренальных вазодилататоров — простагландинов [15]. Так, при циррозе печени экскреция с мочой простагландина E2 и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена. Простагландины играют защитную регуляторную роль для почек в самых разных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина. Однако у пациентов с ГРС их синтез значительно снижается [14, 15].

Учитывая это, следует помнить, что назначение ингибиторов циклооксигеназы (НПВС) пациентам, страдающим циррозом печени с асцитом, приводит к угнетению синтеза простагландинов, уменьшению почечного кровотока и развитию почечной недостаточности, которая, как правило, исчезает после отмены препарата [15].

Предполагается также, что немаловажное значение в патогенезе ГРС имеет надпочечниковая недостаточность, которая может вносить весомый вклад в формирование дисциркуляторных нарушений. Имеются данные, что это может происходить как вследствие регионарной вазоконстрикции, так и в результате прямого угнетения цитокинами синтеза кортизола надпочечниками [3].

Обобщая данные о патогенезе, можно сказать, что при ГРС развивается полиорганная патология, характеризующаяся острым нарушением функции жизненно важных органов и систем (печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы).

Клиника гепаторенального синдрома складывается из симптомов цирроза печени, осложненного асцитом, и симптомов острой почечной недостаточности (ОПН). Специфических клинических симптомов ГРС нет.

К типичным «печеночным» признакам гепаторенального синдрома относятся жалобы пациента на отсутствие аппетита, сильную слабость, тошноту и рвоту (вследствие атонии желудка и толстой кишки), жажду. При объективном осмотре отмечается выраженная желтуха, тремор, прогрессирование асцита, больной заторможен, апатичен, проявления печеночной энцефалопатии, артериальная гипотензия (

Ссылка на основную публикацию
Экстракт корня солодки (сухойгустой)
СОЛОДКОВОГО КОРНЯ ЭКСТРАКТ ГУСТОЙ Действующее вещество Состав и форма выпуска препарата ◊ Сырье растительное - экстракт густой густой экстракт корня...
Эгилок — инструкция, состав, аналоги, показания, дозировка, противопоказания, цена — МедОбоз
Как принимать Эгилок при повышенном давлении? «Эгилок» – это препарат с гипотоническим эффектом, использующийся для устранения симптоматики гипертонии. При продолжительном...
Эднит – инструкция по применению таблеток, аналоги, цена, отзывы
Руководство пользователя Polar Ignite Данное руководство пользователя поможет вам поближе познакомиться с вашими новыми часами. Чтобы посмотреть обучающие видео и...
Экстракт левзеи в бодибилдинге — как принимать и полезные свойства, аналоги и цены с отзывами
Настойка левзеи сафлоровидной (маралий корень) Левзея сафлоровидная – высокий (может достигать 2 метров в высоту) травянистый многолетник, принадлежащий к семейству...
Adblock detector