Флюороз причины, профилактика, лечение Стоматология Дентоспас

Что такое флюороз?

Флюорозом называется хроническое заболевание, которое развивается при поступлении в организм чрезмерного количества фтористых соединений и приводит к патологическим изменениям в зубной эмали. Заболевание не может развиться у взрослого человека в течение жизни, оно может возникнуть у ребенка, если в период вынашивания плода в ее организм поступает большое количество фтора. Флюороз может появиться в начале жизни ребенка, в период закладки постоянных зубов, если он пьет воду с повышенным содержанием фтора.

К аномалиям формирования эмали приводит высокое гематогенное токсическое воздействие фтора на энамелобласты в период развития зубов.

Особенности заболевания

Флюороз может развиваться на фоне ослабленного иммунитета, вегетососудистых заболеваний, остеопороза, остеосаркомы. Существует две формы патологии:

  • Профессиональная. Встречается у людей, основная деятельность которых предполагает неизбежный контакт с высокой концентрацией фтора.
  • Эндемическая. Встречается у людей, которые проживают в регионах, где обнаружено высокое содержание фтористых соединений в питьевой воде или пище.

Флюороз, как правило, затрагивает постоянные зубы, но в редких случаях встречаются поражения временного или сменного прикуса. На ранних стадиях патология вызывает легкую пигментацию, потерю блеска и естественной прозрачности эмали. Постепенно из-за хронической интоксикации ткани зуба меняют оттенок, истончаются и обнажается дентин, что приводит к сильной эрозии и повреждениям зубов. В запущенных случаях флюороз может вызвать повреждение костного скелета, мышц, нервной системы.

Лечение и профилактика

Ранняя терапия флюороза предусматривает проведение профессионального отбеливания с целью устранения пигментных пятен на поверхности зубов. После осветления эмаль подвергается реминерализации, что позволяет насыть ее соединениями фосфора и кальция, восстановить и укрепить твердые ткани. Параллельно с реминерализующей терапией пациентам назначают курс препаратов кальция и фосфора. Как укрепить зубы и эмаль может определить только врач, поэтому при первых признаках флюороза нужно обратиться за стоматологической помощью.

При наличии эрозийных и деструктивных образований лечение флюороза проводится методом эстетической реставрации зубов. Применение керамических виниров или композитных материалов необходимо не только с эстетической, но и с лечебной целью. В запущенных случаях избавиться от флюороза и его последствий поможет установка керамических или металлокерамических коронок, которые полностью восстанавливают эстетику и физиологию зубного ряда.

Чтобы снизить фтористую интоксикацию, нужно ограничить поступление фтора в организм с пищей и водой. В рационе должны обязательно присутствовать продукты, которые содержат кальций, свежие фрукты и овощи. В качестве поддерживающей терапии врачи назначают прием витаминных комплексов, кальцийсодержащих препаратов.

Развитие флюороза

При анализе специальной зарубежной и отечественной литературы становится известным, что патогенез флюороза зубов до настоящего времени остается не до конца изученным. Однако точно доказано, что фториды оказывают свое токсическое воздействие на эмаль зубов во время фазы ее созревания [6, 25].

Кроме того, известно, что действие фтора на формирующуюся эмаль многопланово, и в основе его лежат нарушения белковой матрицы эмали, фeрментативных процессов и связи белкового и минеральных компонентов [10]. Г.Д. Овруцкий (1998) считает, что токсическое действие фторидов на амелобласты приводит к дегенерации данных клеток, приостанавливая развитие призм и нарушая формирование нормальной эмали.

По предположениям Fejerskov О. влияние фторидов на амелобласты заключается в нарушении их способности к удалению белка и воды из созревающей эмали, а также их способности продуцировать протеолитические ферменты, необходимые для распада амелогенина. Fejerskov O. (1981) предложил следующую схему патогенеза флюороза зубов:

1. Секреторная фаза:

  • цитотоксическое влияние на амелобласты, на количество и (или) состав синтезируемых белков эмали;
  • прямое воздействие на рост кристаллов.

2. Фаза созревания:

  • прямое воздействие на рост кристаллов;
  • цитотоксический эффект на амелобласты с влиянием на ферментативную систему и эмалевый орган.

3. Прямое воздействие на минеральный обмен веществ.

Некоторые отечественные и зарубежные ученые относят флюороз зубов к одному из видов гипоплазии специфического происхождения, поясняя это сходством некоторых звеньев их патогенеза [1, 14, 31, 38]. По мнению этих авторов, при флюорозе, как и при гипоплазии наблюдается поражение энамелобластов и нарушение процесса минерализации твердых тканей зубов в период их развития. Кроме того, в некоторых работах флюороз зубов описывается как вид гипоминерализации с пористостью, которая увеличивается относительно степени тяжести заболевания [30].

В своих исследованиях Николишин А.К. (1995) определяет три стадии развития флюороза зубов:

  1. Начальная стадия развития флюороза зубов – поступление избытка фторидов в энамелобласты через кровеносные сосуды зубного мешочка в период энамелогенеза. Фтор соединяется с кальций-связывающимся белком формирующейся эмали, образуя гидроксифторапатит.
  2. Период внутричелюстного развития флюороза зубов – оседание избытка фтора на поверхности эмали в виде фторида кальция, который, в свою очередь, наслаивается на гидроксиапатит эмали. Наиболее интенсивно эти процессы протекают в возрасте 2–4 лет жизни ребенка сразу же после обызвествления эмали.
  3. Период внечелюстного развития флюороза зубов – продолжение образования фторида кальция после прорезывания зуба. В силу непрочной связи фторида кальция, находящегося в поверхностном слое эмали, с подлежащим фторапатитом на поверхности эмали зуба образуются дефекты поверхностного слоя под воздействием механических факторов – деструкция эмали (в первые три года после прорезывания зуба). Нужно отметить, что чем толще слой фторида кальция на поверхности эмали, тем тяжелее клинические проявления флюороза зубов [15].

В отдельных источниках встречаются данные о том, что в патогенезе флюороза зубов играет важную роль дисбаланс антиокислительной системы (АОС) защиты, который активирует процесс липидпероксидации и перекисного окисления внутриклеточных белков [22]. Кроме того, данный ученый подчеркивает, что слюна пациентов с флюорозом зубов как биологическая жидкость организма отражает метаболическое состояние, меняется концентрация кальция (Са2+), фосфата ((РО4)3–), ионов хлорида (Cl–) и активность щелочной фосфатазы [21].

Читайте также:  ФТАЛАЗОЛ инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках - Медицинский портал

Также существует мнение, что фтор является ферментативным ядом, который при длительном поступлении в организм снижает активность фосфатазы, тем самым нарушая минерализацию эмали [4, 14].

Зарубежные ученые в своих исследованиях установили, что под влиянием высоких концентраций соединений фтора происходит подавление нормальной экспрессии гена, отвечающего за синтез матричного белка, тем самым нарушается белковый синтез [7]. При изучении механизмов действия фторидов на амелобласты ряд авторов в своих работах подтвердили факт влияния повышенных концентраций фторидов на цитоплазматическую сеть амелобластов, вызывая «стресс» формирующихся клеток [32]. Имеются предположения о том, что под действием высоких концентраций фторидов протеины G нарушают внутриклеточный транспорт во время фазы секреции при формировании амелобластов [34].

В работах ряда других иностранных авторов описывается другой механизм действия фторидов [26, 27]:

  1. Воздействие на амелобласты. Под влиянием высоких концентраций фторидов в секреторную фазу наблюдается снижение производства матрицы, изменение ее состава, нарушение механизма транспорта ионов. Во время фазы созревания избыток соединений фтора ингибирует протеиназу путем задержки распада выведения протеина матрицы амелогенина, а также одномоментно снижает скорость выведения протеинов и воды.
  2. Воздействие на нуклеацию (образование ядра) и рост кристаллов во время всего периода образования эмали.
  3. Воздействие на весь кальциевый обмен с проявлением флюороза зубов как непрямое следствие.

По данным Быкова Л.В. (1998), при действии повышенных концентраций фторидов в период созревания эмали нарушается процесс ее минерализации, вызывая тем самым «аномальное обызвествление» эмали. Также этот исследователь доказывает наличие множественных участков гипоминерализации в эмали флюорозных зубов [5].

В отдельных иностранных литературных источниках утверждается, что риск развития флюороза возможен как в стадии созревания эмали, так и в стадии секреции формирования эмали [33]. Рассчитывая сроки созревания групп зубов, рассматриваются «опасные» периоды развития флюороза зубов:

  • 0–4 года, когда происходит формирование эмали резцов и премоляров;
  • 4–6 лет, в период созревания первых и вторых моляров;
  • 6 лет и старше, когда формируются третьи моляры [18].

Кроме того, замечено, что вследствие того, что формирование коронки начинается с области режущего края и жевательной поверхности зуба, то указанные участки коронки зуба наиболее подвержены флюорозу, что подтверждается клинически [13].

Исследование Потопиной С.Я. (2002) свидетельствует о том, что дефицит йода у детей вызывает нарушения функции щитовидной железы, которые в 53 % случаев сочетаются с флюорозом зубов. Как считает автор, основную роль в развитии флюороза зубов у детей в условиях йод-дефицитного состояния играют изменение кальций-фосфорного баланса в сыворотке крови, смещение рН ротовой жидкости в щелочную сторону и снижение концентрации ионов Са 2+ и (РО 4 ) 3– . Комплекс данных изменений обуславливает нарушение минерализации твердых тканей зуба. Выраженность этих изменений находится в прямой корреляционной связи с тяжестью клинических проявлений флюороза зубов [20].

Также имеются литературные данные о том, что одним из базовых патогенетических факторов фтористой интоксикации является нарушение минерального обмена, которое затрагивает, в первую очередь, высокоминерализованные ткани [24].

В своей работе Н.В. Еремина (2002) проводила остеоденситометрию у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, среди которых одна группа детей имела флюороз зубов и кариес зубов, а другая группа – только флюороз зубов. Данный автор установила, что среди детей первой группы нормальное состояние костной ткани встречалось в 49 % случаев, а гипоминерализация в 9,5 % случаев. При этом во второй группе доминировала норма 64 %, гипоминерализация лишь в 6,5 % случаев [9].

И.В. Кузина (2004) сравнивала механизм действия избытка фторидов и кремния. При длительном воздействии высоких концентраций фторидов у животных происходило развитие остеопороза трубчатых костей, в то время как при интоксикации кремнием не наблюдалось серьезных повреждений в этих тканях. Исходя из полученных результатов, было предположено, что развитие признаков флюороза зубов замедляется в присутствии кремния, что требует дальнейших исследований [12].

Исследования, проведенные А.С. Анохиной (2006), показали, что при длительном воздействии избыточного количества соединений фтора наблюдается дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена, что проявляется метаболическими сдвигами в костной ткани и перестройкой гормональной системы: паратгормон – кальцитонин. В дальнейшем метаболические изменения приводят к цитохимическим нарушениям, которые на системном уровне влекут за собой изменения функции почек и водно-солевого обмена [2].

По данным специальной литературы патогистологические изменения при флюорозе зубов зависят от формы клинических проявлений. Поверхностный слой эмали хорошо минерализован, тогда как в подповерхностной зоне отмечается гипоминерализация. В меловидно перерожденной эмали происходит увеличение межпризменных пространств, выраженное снижение плотности эмали, повышение её проницаемости в области флюорозных пятен. Это обуславливает пигментацию эмали в результате проникновения в неё красящих пищевых продуктов (чай, кофе, табак и др.). При лёгкой степени поражения отмечается подчёркнутость структуры кристаллов гидроксиапатита, в то время как при тяжёлых формах чёткость структур нарушается, появляются очаги полного распада эмали. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Структура основного вещества дентина уплотнена, вокруг дентинных трубочек выражена зона гиперкальцинации, повышена микротвёрдость дентина [14].

Анализ зарубежной литературы свидетельствует о том, что в зубах с тяжелой формой флюороза зубов отмечается значительное снижение концентрации кальция в эмали и дентине по сравнению со здоровыми зубами [23]. Эмаль зубов с флюорозом, по сравнению с нормальной эмалью, содержит больше фторидов во внутренних слоях, тем самым более предрасположена к переломам и истиранию [13].

В исследованиях канадских ученых было доказано, что степень тяжести флюороза зубов влияет на количество фторидов в дентине, а не в эмали [37]. Кроме того, эти же ученые установили прямую связь между содержанием фторидов в дентине и длиной, и шириной кристаллов эмали [36]. В более поздних работах эти авторы выявляли корреляционную связь между содержанием фторидов в дентине и степенью тяжести флюороза, а также установили, что содержание фторидов в эмали коррелирует с микротвердостью дентина и его минерализацией. Кроме того, в этой работе указывается на прямую связь между степенью тяжести флюороза зубов и микротвердостью дентина [35].

Читайте также:  Патология кровообращения и кардиохирургия

По данным Боровского Е.В. (2004), изменения строения твердых тканей зубов при флюорозе напрямую зависят от его формы. Так, при начальной форме заболевания в подповерхностном слое обнаруживаются измененные участки различных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера ‒ Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, четко различимы линии Ретциуса. На поверхности эмали наряду с ровными очертаниями можно определить отдельные выпуклости и впадины. Дентиноэмалевое соединение зубчатой формы. Поверхностный слой эмали имеет муаровый рисунок, что связано с увеличением межпризменных пространств за счет частичной резорбции эмалевых призм, а также с появлением зон гипоминерализации [3].

При помощи микрорентгенографии установлено, что пятна флюороза на эмали имеют сниженную плотность, которая способствует уменьшению минерализации твердых тканей зуба. Это объясняет причину пигментации эмали, которая происходит за счет проникновения красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Электронная микроскопия эмали зубов позволила установить, что при легких формах флюороза зубов структура кристаллов гидроксиапатитов четкая, тогда как при тяжелых формах четкость нарушается. А поляризационная микроскопия указывает на выраженные изменения в наружных слоях эмали, в участках же флюорозного пятна поражены в основном межпризменные пространства [1, 3].

В отдельных отечественных источниках литературы есть данные о том, что уровень экскреции фторидов с мочой отражает баланс данного элемента в организме. Кроме того, группой ученых был доказан факт уменьшения количества фторидов в моче у детей в период их роста, что обуславливается кумуляцией соединений фтора в тканях-мишенях и интенсивным развитием скелета ребенка [11].

Ю.Н. Новиков в своих наблюдениях определил, что у детей усваивается и кумулируется большее количество фторидов за сутки, чем у взрослых, что объясняется особенностями физиологии детского организма. Это устанавливает причинно-следственные связи развития заболевания [16].

Доказано существование различных видов метаболизма фторидов в организме детей. Дети с повышенным содержанием соединений фтора в сыворотке крови, низким клиренсом и низкой экскрецией ионного фтора с мочой относятся к группе риска по флюорозу зубов [8]. Таким образом, следует отметить, что избыток фторидов оказывает влияние на формирующиеся постоянные зубы у детей [19].

Ю.Н. Новиков (2001) считает, что существует тесная корреляционная связь между избыточным содержанием фторидов в питьевой воде и развитием флюороза зубов, а также между комплексным воздействием бария, бора, лития, фтора и заболеваниями органов пищеварения и мочеполовой системы у детей. Кроме того, избыточное поступление высоких концентраций фторидов в формирующийся организм ребенка способно вызывать флюороз костей вплоть до развития рака костной ткани [28].

Таким образом, обзор и анализ специальной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени не существует единого мнения о механизмах развития флюороза зубов, и данная проблема является актуальной и нуждается в дальнейшем исследовании.

Рецензенты:

Иванов С.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород;

Косюга С.Ю., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород.

Флюороз у детей

Флюороз это патологическое состояние, которое также получило название крапчатой эмали. Возникает оно при длительном поступлении в организм фтора в больших дозах. Если сказать по-другому, это его переизбыток в организме. Наиболее часто такое заболевание может быть связано с качеством потребляемой воды. И, хотя фтор входит в состав некоторых продуктов питания и находится в зубных пастах, всасывание его отсюда значительно хуже, нежели из воды, в которой есть такие фториды. Стоматологи, исходя из такой особенности, утверждают, что эта болезнь имеет территориальный эндемический характер, то есть распространено в конкретных географических местностях, где состав воды перенасыщен таким фтором. Но существует и такое понятие, как переизбыток фтора профессионального характера. Флюороз в таких случаях развивается у людей, работающих на предприятиях, где содержание фтористых соединений в воздухе превышает норму. Но такой тип заболевания распространен мало.

Кто болеет флюорозом

Можно отметить, что эндемическому типу болезни все-таки чаще подвергаются дети и подростки, у которых молочные зубы еще полностью не сменились постоянными, и зубная эмаль их еще не до конца окрепла.

Суточная потребность фтора для каждого ребенка составляет 3 миллиграмма, но их кроха может получить из воды, которую он принимает на протяжении всего дня, а также некоторых продуктов питания. Но в том случае, если в воде концентрация фтора увеличивается более 1,5 миллиграмм на 1 литр, то создаются благоприятные условия для развития патологического процесса и на зубной эмали возникают пятна. Наличие фтора в воде в такой концентрации не опасно для взрослых, потому что его суточная норма выше — 4 миллиграмма. Поэтому если они употребляют воду с вышеперечисленной концентрацией фторидов, это не угрожает флюорозом. Повышение их содержания до 6 миллиграммов на литр способствует тому, что флюороз может возникнуть и у взрослой части населения. Дефицит в воде фтора (меньше 1,5 миллиграмм на литр) тоже является благоприятным показателем для развития болезни. Как же можно узнать концентрацию фтора в воде в конкретном регионе? Для этого нужно связаться с городским отделением санитарно-эпидемиологической станции, где такие показатели известны с точностью до миллиграмма.

Как было сказано выше, повышенный риск заболевания все-таки в детской части населения. При попадании в детский организм фтора в избыточном количестве соли кальция связываются и выводятся из организма, оказывая токсическое влияние на энамелобасты, из-за чего неправильно формируется зубная эмаль. В результате костные ткани становятся мягкими (резорбция) и с легкостью начинает скалываться зубная эмаль. Кроме того, чрезмерная концентрация фтора в воде оказывает отрицательное влияние на деятельность щитовидной железы, из-за чего в детском организме могут происходить различные нарушения. Свидетельствует ли это о том, что такое заболевание возможно у всех без исключения детей, проживающих в той местности, где в воде содержание фтора намного выше допустимых норм? Конечно же, нет. Флюороз может возникнуть у деток со слабым иммунитетом, недавно перенесших те или иные инфекционные болезни и те, у которых в рационе питания есть переизбыток фторсодержащих продуктов. Риск возникновения этого заболевания увеличивается у деток, которые находятся на искусственном вскармливании. Чаще флюорозом поражаются постоянные зубы, но пострадать от него могут и молочные.

Читайте также:  Гранатовый сок при беременности на ранних и на поздних сроках полезные свойства и возможный вред

Степени флюороза

В современной стоматологии различают 5 степеней флюороза. Остановимся более подробно на каждой из них:

1 степень или штриховая форма – на зубной эмали появляются меловидные полоски небольшого размера. Чаще всего они локализуются на центральных и боковых резцах верхней челюсти (вестибулярная их сторона).

2 степень флюороза имеет название пятнистой формы. При этом происходит превращение меловидных полосок в мелоидные пятна, возникающие на разных участках зубной коронки, причем возможно поражение резцов, клыков, а также моляров и премоляров. Окраска таких пятен светло-желтая.

3 степень – крапчасто-меловидная форма – поверхность зубных коронок при этой степени болезни депигментируется и стает светло-матовой. Возникновение такого оттенка возможно не только на передних, но и на других зубах. Цвет таких пятен может быть как светлым, так и темно-коричневым. На этой стадии есть возможность увидеть разрушение эмали в виде незначительных потертостей и сколов.

4 степень флюороза – эрозивная форма – можно увидеть резко выраженную пигментацию и дистрофические изменения зубной эмали, даже на поверхности зубов можно увидеть участки, на которых совсем нет эмали. Цвет зуба на поверхности эмали вокруг таких эрозий пигментирован, имеет меловидный окрас, без блеска. Эмаль отличается хрупкостью, способна легко поддаваться сколам, на ней иногда образуются полости, которые со временем приобретают коричневый или желтый цвет. Пациент может ощущать боль при употреблении холодной или горячей еды. Несомненно, такую форму флюороза можно диагностировать при помощи рентгенографии, в отличие от того, что предыдущие степени болезни можно определить визуально.

5 степень болезни — деструктивная форма – из-за наличия эрозий на поверхности эмали зуба, изменения формы коронок могут отламываться отдельные части зуба, также поражается дентин. Если на этой стадии флюороза провести рентгенографическое исследование, то на снимке можно увидеть темные пятна больших размеров. Деструктивная форма чаще всего наблюдается, если в питьевой воде концентрация фтора больше, чем 10-20 миллиграммов на 1 литр.

Пятнистая, вторая стадия флюороза по своим внешним проявлениям имеет большую схожесть с кариесом, проявляющимся в стадии пятна. Но не совсем правильно считать, что это одно и то же, ведь это две разные патологии, которые могут протекать и по отдельности, и параллельно. Главное отличие одного заболевания от другого — это тот факт, что флюороз возникает непосредственно после прорезывания зубов, при нем поражения зубной эмали носят во всех случаях множественный характер. Кариес же характеризуется локальностью, а образование пятен происходит в области соприкосновения десны и зуба и непосредственно на жевательных бугорках. Но если Вы обнаружили на эмали зубов такие пятна светло-коричневого цвета, покажите своего малыша детскому стоматологу, чтобы он поставил правильный диагноз и назначил соответствующее лечение, которое при этих двух болезнях абсолютно разное.

Какие могут быть осложнения флюороза

Если происходит прогрессирование болезни и она достигает последней, деструктивной формы и никакие меры по лечению не предпринимаются, флюороз способен поразить кости скелета. При чрезмерном скоплении фтора в костях может развиваться остеопороз, остеосклероз и даже такая злокачественная опухоль, как остеосаркома. Последнее чаще всего происходит, если пациент и дальше употребляет воду, в которой содержится фтора более 6 миллиграммов на 1 литр.

Лечение флюороза

Местное лечение болезни направлено на реминерализацию твердых тканей зуба. При тяжелых формах заболевания зуб реставрируется, при этом восстанавливается его цвет и форма. Реставрирование осуществляется при помощи стеклоиономерных цементов. Обязательно нужно уменьшить дозу фтора, что поступает в детский организм. Но если полностью заменить употребляемую воду невозможно, то можете на краны установить специальные фильтры, которые очистят воду от примесей фтора.

Обязательно следите за составом зубных паст, которые использует Ваш малыш. В них не должен содержаться фтор.

В рационе питания должно быть меньше продуктов, в которых содержится фтор – шпината, чая, морской рыбы, сала.

Только при комплексном лечении Вы сможете улучшить эффективность лечения, а также предупредить возникновение на зубной эмали новых пятен.

Профилактические мероприятия

Профилактика флюороза в первую очередь заключается в смене источника воды для питья. Детям до 1 года желательно по возможности исключить искусственное вскармливание, а в прикорм не вводить фторсодержащие продукты. Обязательно рацион питания нужно обогатить витаминами группы В, Д, С. Ребенок должен употреблять в достаточном количестве соли кальция и фосфора – они способствуют выведению из организма фтора и помогают предотвратить его переизбыток.

Зубные пасты нужно выбирать такие, в составе которых есть глицерофосфат кальция, в особенности это очень важно для детских зубных паст. Но не забывайте о том, то профилактика эффективна только до того, как у детей полностью сформируется эмаль коренных зубов. После этого эффективность ее снижается.

Фтор не содержится в таких зубных пастах, как Лакалут, Рокс-Бэби, Новый Жемчуг Кальций и в других.

Ссылка на основную публикацию
Филлеры Принцесс (Princess) Princess Filler и Princess Volume
Филлеры Принцесс — бренд безупречного качества Индивидуальная красота является главным трендом эстетической медицины. Задача специалиста подчеркнуть внешние данные, гармонизировать черты,...
Фестал инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги таблеток Фестал
Фестал Sanofi Aventis [Санофи-Авентис] Sanofi Aventis [Санофи-Авентис] Sanofi Aventis [Санофи-Авентис] Sanofi Aventis [Санофи-Авентис] Фармавизион Сан.Ве Тик. А.Ш. Аналоги Фестал Torrent...
ФЕТИШИЗМ Энциклопедия Кругосвет
Что это такое фетишист Мода Красота Стиль жизни Культура Еда Мужчины очень любят говорить о том, насколько смешны и нелогичны...
Филогенез иммунной системы 2
Иммунология: Учебное пособие. 2-е изд., перераб Госманов Р. Г., Колычев Н. М., Равилов Р. Х. [и др.] Характеристики Описание товара...
Adblock detector